Anmeldung eines Patienten zur Schulung bei Diabetes mellitus

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E-mail des Patienten

Diabetes ohne InsulinDiabetes mit basalorientierter Insulintherapie (BOT)Diabetes mit intensiv konventioneller Insulintherapie (ICT)

Name der/-s anmeldenden Ärztin/Arzt

E-mail der/-s anmeldenden Ärztin/Arzt

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Datenschutzbestimmungen

Im Rahmen der Behandlung fallen Daten über Sie an, die von uns zur Erfüllung des Behandlungsvertrages im notwendigen Umfang bearbeitet werden müssen. Diese können unter Beachtung der jeweiligen datenschutzrechtlichen Bestimmungen bzw. Vorschriften in dem jeweils erforderlichen Maß auch an Dritte (in diesem Fall an die ZweiTäler Ärzte- und Psychotherapeutengemeinschaft) weitergegeben werden. Wir übermitteln Ihre personenbezogenen Daten nur dann an Dritte, wenn dies gesetzlich erlaubt und Sie eingewilligt haben. Wir möchten Sie daher bitten, Ihre Zustimmung zu dem beschriebenen Vorgehen der Weiterleitung Ihrer Daten an die ZweiTäler Ärzte- und Psychotherapeutengemeinschaft zu erteilen.

Hiermit melde ich den oben genannten Patienten verbindlich bei der ZWÄG e.V. zur Schulung bei Diabetes mellitus an. Ich versichere über die Datenschutzbestimmungen und über meine Rechte belehrt worden zu sein und stimme diesen zu. Eine Kopie dieser Daten wird mir an die oben angegebene E-mail-Adresse zugeschickt.